La chirurgie moderne des varices
Pratiquer une chirurgie moderne des varices nécessite d’ :
- Avoir à disposition et maitriser l’ensemble des techniques chirurgicales afin de pouvoir choisir la plus adapter à votre cas. Il est même très souvent nécessaire d’associer plusieurs techniques au cours d’une même intervention afin d’avoir le résultat le plus optimal possible.
- Avoir une parfaite connaissance de l’hémodynamique veineuse et une bonne maîtrise de l’échographie qui permettra de faire une cartographie précise de la maladie veineuse, prélude indispensable à une prise en charge de qualité.
- Utiliser une technique d’anesthésie locale tumescente au mieux sans aucun produit sédatif qui, seule, permet d’allier une bonne sécurité per-opératoire à une récupération post-opératoire rapide.
- Avoir un « parcours-patient » pensé pour être le plus efficient possible avec une reprise immédiate de la marche et une sortie précoce qui permettra de faire diminuer le risque de complication thrombo-embolique (Phlébite) et d’améliorer la récupération post-opératoire.
- Utiliser une contention post-opératoire pratique et de courte durée.
- Avoir un suivi optimal (au mieux automatisé) du patient après l’intervention pour éviter toute interrogation source d’angoisse.
Les traitements
Les médicaments
Les médicaments servent à soulager les symptômes de la maladie veineuse. Ils sont utiles au traitement ; ils tonifient la paroi veineuse et agissent aussi sur la micro-circulation de la peau. Ce sont souvent des extraits de produits naturels reconstitués (Marron d’Inde, Ginkgo Biloba, extraits de plantes, Ruscus, Rutine, Pépin de raisin blanc).
Ils agissent souvent bien sur l’ensemble des troubles occasionnés par les varices (lourdeur, fourmillements, impatiences, démangeaisons, crampes).
La contention élastique
Il s’agit des chaussettes, bas et collant de contention. Sur le plan médical, l’efficacité d’une chaussette de contention est comparable à celle d’une paire de bas ou de collant. En effet, la pression transmise aux veines, même superficielles, au niveau de la cuisse devient négligeable par rapport à celle transmise au mollet. C’est l’effet de compression juste au-dessus de la cheville qui est le plus important.
Le port de cette contention élastique est très important: elle va comprimer les veines pathologiques dans lesquelles le sang à tendance à stagner. Ce faisant, elle va diminuer le reflux pathologique de sang et donc améliorer le retour veineux.
Avant l’intervention, elle est très utile surtout quand il y a de l’oedeme ou des troubles trophiques cutanées.
Après l’intervention, la contention consiste en la superposition de deux paires de bas de classe II afin d’avoir une action hémostatique (contre le saignement) et de diminuer ainsi les ecchymoses post-opératoires.
Au long cours et même après une chirurgie complète, le port d’une contention élastique fait partie du traitement. Votre maladie étant une maladie congénitale avec une importante composante héréditaire, la contention permet de reporter dans le temps l’apparition de nouvelles varices.
Les techniques
Ces différentes techniques chirurgicales seront choisies et associées dans une seule intervention adaptée à votre maladie variqueuse.
C’est la raison pour laquelle, avant l’opération, il est indispensable de réaliser un plan de votre système variqueux (cartographie) à l’aide d’un appareil d’écho-doppler qui permet de voir les varices et le sens de circulation veineuse anormal dans vos varices.
Ce bilan veineux nécessite une bonne connaissance de l’échographie et de l’hémodynamique veineuse. De la précision de cet examen dépendra la précision du choix opératoire. Cet examen permet donc de réaliser une intervention parfaitement sur mesure en évitant de retirer des veines fonctionnelles saines ou des portions de saphène fonctionnelles.
L’intervention ne doit retirer que les varices, c’est-à-dire les branches malades et les portions malades du tronc principal (saphène) qui ne peuvent pas récupérer. Le tronc complet de la saphène ne sera retiré que si le tronc est malade sur toute sa longueur (5 % des cas). Ceci est très important car si retirer à l’aveugle une portion veineuse saine est un geste inutile, c’est aussi un geste néfaste du point de vue esthétique (cela peut faire apparaître des varicosités de voisinage).
On appelle cette façon de faire chirurgie conservatrice car elle conserve les portions fonctionnelles du système veineux superficiel et elle restaure souvent une meilleure fonction sur les portions saines qui étaient dilatées à cause des varices. L’important c’est ce qu’on laisse comme système veineux et non ce qu’on retire ! Le but est de retirer le minimum tout en conservant un résultat maximum.
Plus d'informations sur les techniques :
Les stratégies
L'anesthésie
Aujourd’hui, toute la chirurgie des varices peut et devrait se faire sous anesthésie locale tumescente. L’anesthésie locale tumescente consiste à injecter sous la peau un grand volume de solution d’anesthésie locale très diluée. L’injection se fait à l’aide d’une aiguille très fine et n’entraîne pas d’inconfort majeur.
L’anesthésie locale tumescente a beaucoup d’avantage :
- Le fait de ne pas vous endormir fait qu’il n’y a pas besoin de vous réveiller. Après l’intervention, vous êtes comme si vous sortiez de chez le dentiste et aucun arrêt d’activité n’est à prévoir le jour du geste pour récupérer de l’anesthésie elle-même.
- L’anesthésie locale tumescente permet de diminuer beaucoup le saignement pendant l’intervention par son effet vasospastique (spasme des vaisseaux). Ce faisant, il y a beaucoup moins d’ecchymose après l’intervention et donc moins de douleurs post-opératoires.
- Le plus important concernant l’anesthésie locale tumescente est son rôle protecteur. En effet, elle va faire disparaître les sensations douloureuses mais les sensations profondes de traction et de pression. Si le chirurgien venait à tirer ou pousser trop fort pendant l’intervention, la sensation douloureuse serait absente mais la sensation profonde serait suffisamment désagréable pour que vous ne vous laissiez pas faire. Sous anesthésie locale, le chirurgien ne peut donc pas être traumatisant et qui dit moins de traumatisme durant l’intervention, dit également moins de douleur après l’intervention.
Si une anesthésie locale tumescente seule est réalisée, vous n’êtes pas obligé d’être à jeun le jour de l’intervention, vous sortirez immédiatement après le geste et vous il n’est pas interdit de conduire votre véhicule à la sortie de l’établissement.
Cette anesthésie locale tumescente suffit dans la grande majorité des cas seule 9 cas sur 10) mais chez les personnes très anxieuses, celles qui ont peur de voir ou entendre des choses, il est possible de rajouter un peu de sédation durant l’intervention. Cela doit être décidé au moment de la consultation pré-opératoire et oblige à voir un anesthésiste avant votre intervention. Vous devrez également être à jeun le jour de l’intervention, vous ne pourrez pas conduire votre véhicule en sortant de l’établissement et vous récupérerez un peu moins bien après le geste.
Le choix d’une anesthésie avec ou sans sédation est affaire de personne, il n’y a pas de bon et de mauvais choix, il faut choisir ce qui sera le mieux pour vous et nous aurons tout le loisir d’en discuter lors de la consultation.
Les suites opératoires
Après une chirurgie de varices sous anesthésie locale, la reprise d’une activité normale peut et doit se faire le plus rapidement possible. Il est conseillé de marcher une heure le jour de l’intervention et de reprendre ses activités normales dès le lendemain.
Si vous n’avez pas eu de sédation par l’anesthésiste, il est possible de rentrer à votre domicile au volant de votre véhicule sous réserve que vous vous sentiez suffisamment maître de vos gestes.
La contention post-opératoire consiste en la superposition de deux bas de contention classe II qui sont à garder pendant 48 heures sauf la nuit puis un seul bas la journée pendant au moins une semaine.
L’inconfort post-opératoire est très limité, en effet la douleur moyenne ressentie le soir de l’intervention est en moyenne de 1,8 sur 10 et à 1 sur 10 dès le 2ème jour post-opératoire. (Source : Qualivein)
La reprise d’une activité sportive peut se faire très rapidement après l’intervention sous réserve que cette pratique ne soit pas douloureuse. Cela n’influence aucunement les résultats de l’intervention.
Enfin, il est possible de re-travailler dès le lendemain de l’intervention. Un arrêt de travail n’est donc pas indispensable et sera discuté au cas par cas. La durée moyenne d’arrêt de travail des patients opérés par nos soins est de 2,4 jours (source : Qualivein).
Les incidents bénins possibles
Saignement
Rare mais peut arriver dans les premières heures, très souvent en raison d’une mauvaise compression de la jambe. En revanche, un suintement rosé à travers les petites incisions de la jambe est fréquent et habituel durant les deux premiers jours.Conduite à tenir en cas de saignement rouge : allongez-vous, surélevez la jambe et comprimez la zone qui saigne. Dans l’immense majorité des cas, cela s’arrête tout seul en quelques minutes.
Irritation cutanée, démangeaisons
Peut-être dû aux bas qui créent une friction cutanée, avec des zones rouges, voire des cloques. Conduite à tenir : ne plus mettre le bas.
Ecchymoses
Notre technique chirurgicale (Ablation Sélective des Varices sous Anesthésie Locale) limite beaucoup les ecchymoses. Il est toutefois possible, en fonction des individus et surtout de la prise d’anticoagulant en post opératoire, qu’ils soient plus volumineux qu’à l’habitude : bleus étendus, boules volumineuses et indurées. Ceci n’a aucun caractère de gravité, puisque ces ecchymoses régresseront. Conduite à tenir : pommade locale.
Œdèmes
Le pied ou la cheville gonfle assez fréquemment dans les jours qui suivent l’intervention, surtout en cas de piétinement.
Conduite à tenir : si le bas a été enlevé, le remettre. Il faut de toute façon vous reposer les jambes surélevées, continuer à marchez et éviter le piétinement.
Pied froid et douleur au talon ou aux orteils
Le bas est probablement trop serré et gêne la circulation du pied surtout en position allongée. Conduite à tenir : retirez le bas.
Tendinite, lumbago
Souvent déclenchés par une mauvaise position lors de la marche les premiers jours.
Conduite à tenir : vous devez vous forcer à marcher le plus normalement possible, même si cela tire un peu. Il n’y a aucun risque à appuyer sur la jambe opérée et à faire fonctionner les muscles, au contraire.
Névralgies ou douleurs du nerf saphène
Le nerf saphène qui est à proximité de la veine saphène est parfois « irrité ». Ceci provoque des anesthésies, des fourmillements ou des brûlures au niveau de la jambe ou du pied. Elles régressent habituellement en quelques semaines, voire en quelques mois. Très rarement cela persiste à plus long terme. Ces lésions sont d’autant plus fréquentes que l’on est obligé de traiter la grande veine saphène dans sa portion jambière. La réalisation de cette chirurgie sous anesthésie locale rend cette complication beaucoup plus rare qu’auparavant.Conduite à tenir : patience…
Lésions cutanées
Certaines techniques (endoveineuses) peuvent présenter des risques de lésions cutanées superficielles à type de brûlure (exceptionnel) ou de pigmentation cutanée.
Complications rares mais plus sévères
Traumatisme lymphatique
De nombreux lymphatiques entourent les veines superficielles, en particulier au pli de l’aine ou devant la jambe. Ils sont donc inévitablement lésés lors de l’intervention, mais pratiquement toujours sans aucune conséquence. Dans moins de 1 % des cas, il peut exister une petite collection sous-cutanée de lymphe (lymphocèle) ou un écoulement de lymphe (lymphorrhée) ou un œdème de la jambe. Le risque est un peu plus important en cas de ré intervention au niveau du pli de l’aine. Ces symptômes sont très souvent complètement régressifs en quelques semaines. De façon exceptionnelle, il peut y avoir un « lymphœdème » post opératoire, avec un gonflement volumineux et prolongé, qui ne régresse pas. Cela peut se voir en cas de malformation lymphatique (exceptionnel) méconnue.
Infection postopératoire
Un abcès au niveau d’une incision est très rare. Une infection nécessitant une ré intervention est rarissime (0,2 pour 1 000). Il peut être favorisé par la présence d’un ulcère variqueux infecté, d’une ré-intervention, d’un diabète, d’une obésité ou d’un érysipèle. Notre technique « ambulatoire » avec séjour très court en Clinique limite au maximum le risque d’infection « nosocomiale » due à des germes présents dans l’établissement.
Phlébite et embolie pulmonaire
La phlébite et surtout l’embolie pulmonaire sont les complications les plus graves car elles sont potentiellement mortelles. La phlébite est très rare après une intervention pour des varices (0,1 à 0,4 %). Ce risque est néanmoins majoré par les techniques endovasculaires et la sclérose per opératoire, raison pour laquelle un contrôle echodoppler est préconisé 5 à 10 jours après certain geste. Ceci explique que la prescription des piqûres d’anticoagulant ne soit nécessaire que dans certains cas (en fonction de l’âge, du type de varices opérées et des antécédents du patient). Ce risque qui dépend aussi de l’anesthésie générale ou péridurale est réduit au maximum par l’anesthésie locale. Il est également plus important quand les deux jambes sont opérés en même temps, raison pour laquelle on privilégie un traitement en deux temps quand les deux jambes sont malades. Les piqûres d’anticoagulant augmentent le risque d’hématomes postopératoires.
Risques tardifs
Cicatrices
Le délai de cicatrisation est très variable d’un patient à l’autre, cela pouvant aller de 3 à 12 mois. Les cicatrices peuvent se pigmenter tant qu’elles sont rouges, tout comme les zones d’ecchymose. Ceci est favorisé par l’exposition au soleil dans les trois mois qui suivent l’intervention, et sur les peaux mates. Cicatrices exubérantes (chéloïdes): en cas de prédisposition particulière, des cicatrices épaisses, boursoufflées et rouges peuvent se voir. Ceci est très rare et parfois prévisible s’il existe d’autres cicatrices du même type.
Varicosités
Les zones de cicatrices ou de stripping peuvent provoquer l’apparition après quelques semaines des varicosités très fines, rouges ou bleues, surtout s’il y an a déjà (matting). Elles peuvent aussi apparaître ailleurs. Les micro-scléroses (deux à trois mois après l’intervention) sont efficaces car la varice nourricière a été retirée.
Dégradation et réapparition de varices
Des dégradations sur d’autres veines ou l’apparition d’autres varices sont fréquentes, car votre maladie est toujours là. La surveillance est donc très importante puisque qu’avec des scléroses ou une nouvelle intervention précoce et limitée, la dégradation sera contrôlée.
Il n’est pas d’intervention sans risque. Notre technique non traumatisante et sous anesthésie locale vise à limiter au maximum les risques d’une intervention sur les varices, déjà très faibles avec une technique traditionnelle.